1. 이용신청서, 개인정보 수집·제공 동의서 (홈페이지에서 출력)
2. 가족관계증명서 (국민건강보험공단 발급)
3. 시설입소: 장기요양인정서 사본 필수
4. 개인별장기요양이용계획서 (국민건강보험공단 발급)

이용신청서 다운로드

내방 상담 후 이용신청서 작성, 팩스·우편·이메일, 입소 상담 후 확인

이용신청서를 다운로드해 작성하신 뒤 구비서류와 함께 방문, 팩스, 우편으로 제출하시면 됩니다.

복지팀 팩스 : 054-334-9985   전화 : 054-334-9986

계약 시 서류

1. 장기요양인정서
2. 개인별장기요양이용계획서
3. 사전 건강조사표
4. 건강진단서
5. 처방전(복용약)
6. 의사소견서
7. 주민등록등본
8. 가족관계증명서
9. 도장 및 신분증 (어르신, 보호자)
10. 의료급여수급권자 증명서 (해당자에 한함)

전염성 질환이 있어 질병치료 등이 필요한 경우 입소하지 못할 수 있습니다.

사전건강조사표 다운로드

의류, 속옷, 양말, 개인 소지품(칫솔, 면도기 등), 어르신과 보호자의 도장 (계약서 작성 시 필요)

1. 이용신청서, 개인정보 수집·제공 동의서, 사전건강조사표 (홈페이지에서 출력)
2. 복용 중인 처방전 또는 약 사본
3. 장기요양인정서 (국민건강보험공단 발급)
4. 개인별장기요양이용계획서 (국민건강보험공단 발급)

이용신청서 다운로드

팩스 : 054-334-9985   이메일 : info@example.com

우편 : 경상북도 영천시 역전로 16 (완산동 1081-5) 주야간보호 사무실

내방 : 사전에 연락하여 예약 후 방문

계약 시 서류

1. 장기요양인정서 (사본 가능)
2. 개인별장기요양이용계획서 (사본 가능)
3. 처방전 (사본 가능)
4. 건강진단서
5. 주민등록등본
6. 가족관계증명서

1. 실내화
2. 칫솔 5개
3. 여벌 상의·하의 1벌
4. 기저귀 (기저귀 착용자에 한함)